Nom de famille*
Un autre nom de famille*
Ville de naissance*
Nom de famille père*
Prénom père*
Nom de famille mère*
Prénom mère*
Coordonnées
Adresse e-mail*
Numéro de téléphone*
Numéro de téléphone portable
Adresse du domicile – Ligne d’adresse 1*
Adresse du domicile – Ligne d’adresse 2
Adresse du domicile – Numéro d’appartement
Adresse du domicile – Ville*
Adresse du domicile – État/Province/Région*
Données figurant sur le passeport
Numéro de passeport*
Date d’expiration du passeport*
Jour:
Année:
Un passeport ou une carte nationale d’identité vous ont-ils déjà été délivrés par un autre pays pour voyager ?* Non Oui
Numéro du document*
Année d’expiration*
Autre
Avez-vous été citoyen ou ressortissant d’un autre pays ?* Non Oui
Vous avez indiqué que vous n’êtes pas citoyen de votre pays de naissance. Sélectionnez TOUTES les déclarations qui s’appliquent à votre pays de naissance dans la liste ci-dessous:
Aucune citoyenneté acquise par naissance ou n’a jamais possédé la citoyenneté du pays de naissance.* Non Oui
La citoyenneté du pays de naissance a été abandonnée.* Non Oui
N’a pas vécu ou vécu dans le pays de naissance au cours des cinq dernières années.* Non Oui
Pas de passeport ou de carte d’identité nationale du pays de naissance au cours des cinq dernières années.* Non Oui
Aucun des énoncés ne s’applique* Non Oui
Autre*
Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence aux États-Unis ou hors des États-Unis
Nom de famille*
Prénom usuel*
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*
Données récapitulatives de votre voyage
Votre voyage aux États-Unis a-t-il lieu en transit vers un autre pays ?* Non Oui
Point de contact aux États-Unis*
Point de contact aux États-Unis – Ligne d’adresse 1*
Point de contact aux États-Unis – Ligne d’adresse 2
Point de contact aux États-Unis – Numéro d’appartement
Point de contact aux États-Unis – Ville*
Point de contact aux États-Unis – Etat*
Point de contact aux États-Unis – Numéro de téléphone*
Renseignements sur l’emploi
Nom de l’employeur*
Adresse – Ligne d’adresse 1*
Adresse – Ligne d’adresse 2
Adresse – Ville*
Adresse – État/Province/Région*
Questions Générales
Êtes-vous atteint de troubles physiques ou mentaux, consommateur de drogues ou toxicomane, ou actuellement atteint d’une des maladies suivantes:
- Choléra
- Diphthérie
- Tuberculose, infectieuse
- Peste
- Variole
- Fièvre jaune
- Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo
- Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d’autres personnes et pouvant provoquer la mort
* Non Oui
Avez-vous déjà été arrêté ou condamné pour un délit qui a entraîné de graves dommages matériels, une blessure grave à une personne ou des dommages graves à un organisme de gouvernement ?* Non Oui
Avez-vous jamais violé une loi liée à la possession, l’utilisation ou la distribution de drogues illicites ?* Non Oui
Cherchez-vous à vous engager, ou vous êtes-vous jamais engagé(e) dans des activités terroristes, d’espionnage, de sabotage, ou de génocide ?* Non Oui
Avez-vous jamais commis une fraude ou une fausse déclaration pour obtenir ou aider un tiers à obtenir un visa ou l’entrée aux États-Unis ?* Non Oui
Êtes-vous actuellement en recherche d’un emploi aux États-Unis ou avez-vous été employé aux États-Unis sans l’autorisation préalable du gouvernement américain ?* Non Oui
Vous a-t-on jamais refusé un visa américain que vous avez demandé avec votre passeport actuel ou précédent, ou vous a-t-on jamais refusé l’entrée aux États-Unis, ou avez-vous jamais retiré votre demande d’admission à un port d’entrée américain ?* Non Oui
Si oui – quand et où?
Avez-vous jamais séjourné aux États-Unis plus longtemps que la période de séjour qui vous avait été accordée par le gouvernement américain ?* Non Oui
Avez-vous voyagé en Iraq, Syrie, Iran ou au Soudan le 1er mars 2011 ou après ?* Non Oui
De (mois)*
De (année)*
À (mois)
À (année)*
Principale raison*
Autre
Veuillez indiquer la société ou l’unité commerciale au nom de laquelle vous avez voyagé jusqu’àIran.*
Quel poste ou titre officiel avez-vous occupé au sein de l’entreprise ou de l’unité d’affaires que vous avez indiqué ?*
Veuillez entrer le numéro de votre visa d’affaires pourIran.*
Énumérer toutes les sociétés et unités commerciales dansIran avec lesquelles vous aviez des relations d’affaires.*
Veuillez indiquer la société, l’unité commerciale ou l’organisation au nom de laquelle vous vous êtes rendu en Iran, en Iraq, au Soudan ou en Syrie à des fins journalistiques.*
Quel poste ou titre officiel avez-vous occupé au sein de l’entreprise, de l’unité d’affaires ou de l’organisme que vous avez indiqué ?*
Avez-vous déjà reçu un visa I d’une ambassade ou d’un consulat américain ? Si oui, veuillez indiquer votre numéro de visa I, si vous le connaissez.*
I-Visa Non.*
Veuillez indiquer l’organisation ou l’unité commerciale au nom de laquelle vous vous êtes rendu en Iraq, en Iran, au Soudan ou en Syrie à des fins humanitaires.*
Votre organisation ou unité d’affaires a-t-elle un statut consultatif auprès du Conseil économique et social des Nations Unies ?*
Quel poste officiel occupiez-vous au sein de l’entreprise, de l’unité d’affaires ou de l’organisme que vous avez indiqué ?*
Si elle diffère de votre employeur actuel, veuillez fournir les coordonnées de l’organisation ou de l’entité identifiée, y compris l’adresse principale et le numéro de téléphone.*
Veuillez fournir votre numéro de visa pour les voyages humanitaires en Syrie et en Irak, Iran, Soudan.*
Si votre organisation ou votre unité commerciale a reçu des fonds d’aide humanitaire du gouvernement américain au cours des cinq dernières années, veuillez indiquer le dernier numéro de subvention.*
Veuillez fournir des détails sur le type de travail que vous avez effectué dans ce pays au cours de cette période.*
Veuillez inclure les informations que vous souhaitez partager par l’intermédiaire d’autres ONG ou d’organismes internationaux, nationaux ou d’État avec lesquels vous avez travaillé.*
Autres notes
Veuillez indiquer l’organisation internationale (multinationale ou intergouvernementale) ou l’organisation régionale (multilatérale ou intergouvernementale) au nom de laquelle vous vous êtes rendu en Iraq, en Iran, au Soudan ou en Syrie.*
Veuillez indiquer le gouvernement sous-national ou l’entreprise d’un pays VWP pour lequel vous avez voyagé en Irak, au Soudan, en Iran ou en Syrie.*
Quel poste ou titre officiel avez-vous occupé au sein de l’organisation ou du gouvernement que vous avez déclaré ?*
Veuillez fournir votre numéro de visa pour vos voyages officiels en Irak, en Syrie, en Iran ou au Soudan au nom d’une organisation internationale ou régionale ou d’un gouvernement sous-national.*
Avez-vous déjà reçu un visa G ou A d’une ambassade ou d’un consulat américain ? Si oui, veuillez présenter votre visa G ou A.*
G-Visa ou A-Visa
„Laissez-Passer“-Numéro
Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ?* Non Oui
Numéro PASSID / Numéro de membre*
Entrez-vous sur le territoire des Etats-Unis dans les prochaines 24 heures ?
Renonciation aux droits : Je déclare avoir lu et compris ce formulaire et renoncer par la présente et pour la durée de mon autorisation de voyage obtenue par ESTA au droit de faire réexaminer mon dossier ou de faire appel de la décision de l’agent d’immigration quant à mon admission sur le territoire, ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d’une demande d’admission dans le cadre du Programme d’exemption de visa, autrement que sur la base d’une demande d’asile. *